林老师临床经验总结丨鼻炎丨六经辨证统御全局，应对本虚标实之证

作者简介：林佳明，主任医师，工作21年，崇尚仲景经方医学，善用六经辨证治疗疑难杂症。

 一、鼻炎的核心病机：

外邪里饮，三焦失司

林老师认为，鼻炎虽病位在鼻，实与肺、脾、肾三脏相关，核心病机为“外邪里饮”。

外邪以风寒为主，里饮责之脾肾阳虚，水饮内停，上犯鼻窍。

如案例中42岁女性，遇风寒则喷嚏流涕、腰冷乏力，舌淡润水滑，此乃太阳表虚未解，太阴里饮不化，属太阳太阴合病。

小儿鼻炎多因中焦虚寒（太阴病）兼外邪，如7岁患儿鼻塞流涕、纳差打鼾，舌淡苔白，脉沉细，属“中土虚弱，水饮上逆”。

 二、经方化裁体系：六经辨证主导的方药运用

 1. 太阳太阴合病—桂枝类方与苓桂剂

案例（42岁女性）：  

初诊以打喷嚏、流清涕、怕风腰冷为主，林老师用桂枝加附子汤合肾着汤：  

桂枝15g、白芍15g（调和营卫，解肌发表）  

附子15g（先煎）、干姜10g（温肾暖脾，化饮散寒）  

茯苓30g、白术30g（健脾利湿，绝饮之源）  

细辛3g、五味子6g（开窍化饮，收敛肺气）  

二诊加细辛至9g、肉桂10g，增强温通之力，终以苓桂术甘汤加龙牡收功，痊愈。  

方解：  

桂枝（《本经》：“主上气咳逆，利关节，补中益气”）为太阳表虚要药。  

附子（《本经》：“主风寒咳逆邪气，温中”）温少阴之阳，助气化而散寒饮。  

茯苓（《本经》：“主胸胁逆气，利小便”）导水湿下行，断饮邪上逆之路。

 2. 表寒里饮重症—小青龙汤及其“虚化”变方

案例（28岁男性鼻窦炎）：  

鼻塞喷嚏、遇寒加重、手足凉，林氏用小青龙加附子汤合苓桂术甘汤：  

麻黄15g、桂枝10g（开腠理，散表寒）  

细辛9g、干姜10g、半夏15g（温化寒饮，降逆和中）  

蒸附片15g、红参15g（温阳益气，扶正祛邪）  

一剂症减，彰显“虚化小青龙汤”（小青龙汤+四君子汤+附子）之效。  

化裁要点：  

里虚甚者去麻黄加杏仁（如6个月迁延案），

防过汗伤阳。  

饮郁化热见痰黄、苔黄者，加石膏（《本经》：“主中风寒热，心下逆气”）清透郁热。  

喉间哮鸣合射干、厚朴（取厚朴麻黄汤义），开结降气。

 3. 少阳阳明夹饮—和解枢机，分消湿热

案例（过敏性鼻炎急性发作）：  

患者咽痛目痒、闻油烟加重，初投小柴胡加石膏无效，林老师转用小青龙加石膏合喉科六味汤：  

柴胡12g、黄芩10g（疏少阳郁热）  

石膏45g、桔梗12g（清阳明肺热）  

僵蚕10g、蝉蜕6g（祛风利咽，透邪外达）  

5剂后症状消除。  

方药逻辑：  

少阳枢机不利则邪热壅肺，阳明郁热上攻咽喉。蝉蜕（《本经》：“主小儿惊痫，夜啼”）合僵蚕息风止痒，为喉科风药要味。

 三、儿科鼻炎辨治特色：固护中土，温化伏饮

案例（7岁男童，鼻塞流涕3年）：  

初诊以小青龙汤去麻黄为基础，合入健脾消积之品：  

茯苓15g、白术10g（建中运脾）  

麦芽10g、鸡内金10g（消食化滞）  

细辛3g、干姜6g（温化伏饮）

治疗4个月后加附子6g温肾固本，终获痊愈。  

临证要点：  

1. 忌滥施寒凉：小儿过用抗生素、清热药易致中虚（太阴病），饮邪难除。  

2. 从肾论治久病：师公提出“鼻炎痼疾从肾论治”，后期加附子温煦下焦。  

3. 健脾必佐消导：城市儿童饮食精细、少接地气，中焦壅滞者加麦芽、鸡内金（《本经》：“主消谷”）。

 四、六经辨证框架下的治疗步骤

1. 辨表里：  

表证（恶寒、鼻塞流涕）→ 解表（桂枝、麻黄）  

里饮（舌胖大水滑、脉沉细）→ 化饮（苓、术、姜、辛）  

2. 察寒热：  

饮郁化热（痰黄、舌尖红）→ 清透（石膏、苇茎汤）  

寒热错杂（咽痛但喜热饮）→ 寒温并用（附子配石膏）  

3. 分虚实：  

虚象显（乏力、汗多）→ 扶正（四君子汤、附子）  

实邪壅（苔厚腻、口臭）→ 消导（保和丸、莱菔子）

 五、《神农本草经》视角核心药物解析

1. 细辛

《本经》原文：‌"主咳逆，‌利九窍"

功能诠释：辛温走窜之力可直达少阴，‌既开鼻窍之壅塞，‌又散肺中寒饮。‌

临证应用：

① 鼻塞不通、‌清涕不止者必用，‌常以3-9g配五味子（如小青龙汤法），‌辛散与酸收相制衡；

② 顽固性鼻炎见头痛连齿者，‌佐白芷增强通窍之力；

③ 小儿用量3—6g，‌取其"轻灵透达"之性。‌

2. 五味子

《本经》原文：‌"主咳逆上气，‌益气"

功能诠释：酸温之质收敛肺气，‌防辛散药耗气伤津，‌与细辛为经典药对。‌

临证应用：

① 久病虚喘、‌动则汗出者加倍至12g；

② 虚性鼻衄（血色淡红、‌绵绵不止）配乌梅炭收敛止血；

③ 夏季鼻炎频发者，‌加麦冬防温燥化火。‌

3. 半夏

《本经》原文：‌"主伤寒寒热，‌下气"

功能诠释：‌降胃气以平肺逆，‌蠲除鼻窍水饮之源。‌

临证应用：

① 鼻后滴漏伴晨起呕恶者，‌半夏用至15g；

② 痰浊壅盛者配白芥子豁痰；

③ 喉间痰鸣如鼾，‌合射干开结利咽。‌

4. 白术

《本经》原文：‌"主风寒湿痹，‌止汗除热"

功能诠释：‌健脾燥湿绝生饮之源，‌其"止汗"功可固护卫阳。‌

临证应用：

① 脾虚失运者（便溏食少）生白术用30g，‌炒白术则专于止泻；

② 舌苔水滑如浸泡者，‌配苍术运中化湿；

③ 自汗畏风者，‌合黄芪益气固表。‌

5. 附子

《本经》原文：‌"主风寒咳逆邪气，‌温中"

功能诠释：‌温少阴命火以化寒饮，‌为三焦水气运行之原动力。‌

临证应用：

① 腰冷肢凉者先煎15-30g，‌配干姜强化温中；

② 小儿遗尿鼻鼽兼见，‌以6g盐附子温肾纳气；

③ 真寒假热见咽痛足冷者，‌佐少量石膏引火归原。‌

6. 石膏

《本经》原文：‌"主中风寒热，‌心下逆气"

功能诠释：‌清透肺胃郁热，‌且质重沉降引水饮下行。‌

临证应用：

① 痰黄黏稠非实热证，‌乃饮郁化热，‌必合干姜（如小青龙加石膏法）；

② 鼻干灼痛配芦根生津润燥；

③ 过敏原刺激急性发作，‌用45g配蝉蜕息风透邪。‌

六、药组协同作用精要

温化药组（细辛-附子-干姜）：‌‌

细辛开玄府，‌附子暖丹田，‌干姜温太阴，三药共成破阴凝、‌化寒饮之势。‌ 

如治28岁鼻窦炎患者，‌以细辛9g+附子30g+干姜15g，‌解涕水滂沱之苦。‌

健脾化饮药组（茯苓-白术-半夏）：

以茯苓渗湿、‌白术燥湿、‌半夏降逆，‌扭转中焦水饮上冲之势。‌ 

小儿病案中重用茯苓30g导水下行，‌治鼻鼾如雷。‌

清透药组（石膏-蝉蜕-僵蚕）：

石膏清阳明里热，‌蝉蜕疏风止痒，‌僵蚕化痰散结，‌解风热缠喉之危。‌ 

过敏性鼻炎急性期此三味为截断要药。‌

 六、学术思想总结与临证启示

1. 经方为基，融合创新：  

以六经辨证统御全局，将小青龙汤、肾着汤、四君子汤等化裁为“虚化小青龙汤”等复合方剂，应对本虚标实之证。

2. 重阳气，崇扶阳：  

强调“病痰饮者当以温药和之”，附子、干姜、细辛为温化寒饮核心药组，即使见热象（如痰黄、咽痛），只要舌胖水滑，仍以温药为本，佐以清透。

3. 三焦同治，脾肾为要：  

上焦宣肺（麻黄、杏仁）、中焦运脾（苓、术、麦芽）、下焦温肾（附子、杜仲），尤其小儿鼻炎需“固护中土，温化伏饮”。

4. 祛风药灵活运用：  

喉科六味（防风、僵蚕、蝉蜕等）贯穿各型鼻炎，风邪犯鼻则痒嚏不止，此类药轻灵透达，无劫阴之弊。

林老师之经验，深植于仲景“外邪里饮”之病机观，融扶阳思想与经方化裁于一体，其治鼻炎不以暂效为功，而以调体质、复气化为本。

撰稿：林佳明老师学术传承组

审核：林佳明

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